سل (Tuberculosis)

منبع: UpToDate 2026

مشخصات کلی

• عامل: Mycobacterium tuberculosis complex — باسیل هوازی و اسیدفست (به‌علت mycolic acids دیواره سلولی)
• راه انتقال: هوابرد — استنشاق droplet nuclei (ذرات ۱ تا ۵ میکرون) هنگام سرفه، عطسه، صحبت یا تنفس بیمار مبتلا به سل ریوی یا حنجره
• مخزن: انسان؛ سل خارج‌ریوی ایزوله مسری نیست
• نکته: M. bovis و BCG ذاتاً به پیرازینامید مقاوم‌اند

اپیدمیولوژی

• سال ۲۰۲۴ (WHO): 10.7 میلیون مورد جدید، 1.23 میلیون مرگ، 390,000 مورد مقاوم به ریفامپین؛ 2.4 میلیون نفر همچنان تشخیص داده نشدند
• حدود 1.7 میلیارد نفر (۲۲٪ جمعیت جهان) آلوده‌اند — عفونت سلی (نهفته)
• ۹۵٪ موارد در کشورهای کم‌برخوردار؛ حدود ۱ از هر ۱۲ مورد جدید در افراد HIV مثبت
• مهم‌ترین فاکتور خطر محیطی: تماس خانگی نزدیک با بیمار سل ریوی اسمیر مثبت
• فاکتورهای خطر پیشرفت به بیماری فعال: عفونت HIV (۹ تا ۱۶ برابر)، پردنیزون ≥15 mg/day به مدت ≥1 ماه، مهارکننده‌های TNF-alpha، پیوند عضو، دیابت بدکنترل‌شده (۲٫۹ برابر)، نارسایی مزمن کلیه، سیلیکوزیس، سیگار، الکل بیش از 40 g/day، BMI کمتر از 18.5، بدخیمی خونی (۴۰ برابر جمعیت عادی)

پاتوژنز و سیر طبیعی

• پس از استنشاق باسیل، گرانولوم تشکیل می‌شود؛ TNF-alpha برای تشکیل گرانولوم حیاتی است — به همین دلیل داروهای anti-TNF باعث فعال‌شدن سل نهفته می‌شوند
• پاسخ ایمنی سلولی (TST/IGRA) معمولاً ۲ تا ۶ هفته پس از عفونت مثبت می‌شود
• ۹۰ تا ۹۵٪ افراد آلوده در فاز عفونت نهفته می‌مانند (بدون علامت و غیرمسری)
• ریسک مادام‌العمر پیشرفت به بیماری فعال در فرد سالم: ۵ تا ۱۰٪ (حدود ۵٪ در ۲ تا ۵ سال اول)
• بیماری اولیه (primary) در حدود ۵٪ افراد با ایمنی سالم، معمولاً ظرف ۲ سال اول پس از عفونت رخ می‌دهد
• Ghon focus (کانون اولیه) ← Ghon complex (کانون + لنفادنوپاتی) ← Ranke complex (کمپلکس کلسیفیه)

تظاهرات بالینی

سل ریوی — فعال‌سازی مجدد (شایع‌ترین فرم در بزرگسالان)

• شروع تدریجی طی هفته‌ها تا ماه‌ها
• سرفه، کاهش وزن و خستگی: در یک‌دوم تا دو-thirds بیماران
• تب و تعریق شبانه: در حدود نصف بیماران (تب کلاسیک الگوی روزانه دارد: صبح بدون تب، اوج در عصر)
• درد قفسه سینه و تنگی نفس: هرکدام در حدود یک‌سوم؛ هموپتیزی: در حدود یک‌چهارم (توده‌ای نادر است)
• در بیماران سرپایی علائم خفیف‌تر است: سرفه بیش از ۲ هفته در ۵۲٪؛ حدود ۷۵٪ بیماران قبل از تشخیص حداقل یک «فرصت تشخیصی ازدست‌رفته» داشتند

سل ریوی اولیه در بزرگسالان

• علائم ریوی فقط در حدود یک‌سوم بیماران؛ شایع‌ترین علامت تب (۷۰٪) — شروع تدریجی، معمولاً low-grade، میانگین ۱۴ تا ۲۱ روز، در ۹۸٪ موارد تا هفته ۱۰ قطع می‌شود
• درد پلورتیک یا رترورسترنال در حدود ۲۵٪ (نصف این بیماران افیوژن پلور دارند)

یافته‌های رادیولوژیک

• فعال‌سازی مجدد: درگیری قطعات آپیکال و خلفی لوب فوقانی در ۸۰ تا ۹۰٪؛ کانسالیدیشن لوب فوقانی در ۷۰ تا ۸۷٪؛ حفره (cavity) در ۱۹ تا ۴۰٪؛ الگوی غیرتیپیک در ۱۳ تا ۳۰٪
• در ۵٪ موارد سل ریوی کشت‌مثبت، گرافی قفسه سینه طبیعی است
• در HRCT: ندول‌های سانتریلوبولر ۲ تا ۴ میلی‌متری با الگوی tree-in-bud (نشانه انتشار برونکوژنیک)
• سل اولیه: لنفادنوپاتی هیلر در ۶۵٪ (شایع‌ترین یافته)؛ افیوژن پلور در حدود یک‌سوم؛ کانسالیدیشن در ۲۷٪

سل خارج‌ریوی (نمای کلی)

• شایع‌ترین محل‌ها: غدد لنفاوی، پلور، ادراری-تناسلی، شکم، سیستم عصبی مرکزی، استخوان و مفصل
• فرم میلیری در بالغین ایمونوکومپتنت کمتر از ۲٪ موارد است؛ ریسک‌فاکتورها: سنین حدی (نوزادی و سالمندی)، HIV، ایمونوساپرشن، دیابت، نارسایی کلیه، بارداری

افیوژن پلور سلی

• دومین فرم شایع سل خارج‌ریوی و شایع‌ترین علت پلورال افیوژن در مناطق اندمیک
• تب حاد + سرفه غیرخلط‌دار (۹۴٪) + درد پلورتیک (۷۸٪)؛ WBC محیطی معمولاً نرمال است
• مایع پلور: اگزودای با غلبه لنفوسیتی (حدود ۹۰٪)، تعداد سلول معمولاً ۱٬۰۰۰ تا ۶٬۰۰۰ cells/mm³؛ پروتئین >3 g/dL؛ LDH معمولاً >500 IU/L؛ pH معمولاً <7.40
• ADA مایع پلور >40 units/L (همراه با نسبت لنفوسیت به نوتروفیل >0.75) = تشخیص presumptive؛ بالای ۷۰ بسیار محتمل است؛ در HIV کات‌آف 60 units/L
• کشت مایع پلور در کمتر از ۲۰ تا ۳۰٪ مثبت می‌شود و Xpert حساسیت فقط ۴۶٪ دارد — پس ترکیب نمای بالینی + ADA مبنای تصمیم است
• درمان دقیقاً مثل سل ریوی است؛ نقش روتین برای استروئید وجود ندارد؛ تب معمولاً در ۲ هفته قطع و افیوژن در ۶ هفته جذب می‌شود
• در همه بیماران، تست HIV انجام شود

سل ادراری-تناسلی

• سومین فرم شایع خارج‌ریوی؛ فاصله متوسط بین عفونت ریوی تا تظاهر ادراری: ۲۲ سال
• پیوری استریل + ادرار اسیدی با کشت‌های باکتریال مکرر منفی؛ هماچوری بدون درد (ماکرو یا میکرو) در بیش از ۹۰٪
• با درگیری مثانه: تکرر ادرار، دیزوری و urgency در حدود نصف موارد
• بهترین تست: ۳ تا ۶ نمونه ادرار صبحگاهی برای رنگ‌آمیزی AFB + کشت مایکوباکتریال + PCR (حساسیت کشت تا ۹۰٪)
• درمان مثل سل ریوی با cure rate بالای ۹۰٪؛ تنگی حالب ممکن است نیاز به استنت‌گذاری زودهنگام داشته باشد

سل شکمی

• پریتونیت سلی: آسیت (۹۳٪)، درد شکم (۷۳٪)، تب (۵۸٪)؛ مایع آسیت: پروتئین >3 g/dL، SAAG کمتر از 1.1 g/dL، غلبه لنفوسیتی
• ADA آسیت >36 IU/L به نفع سل است (در سیروز از آستانه پایین‌تر ۲۱ تا ۳۰ استفاده شود)
• سل روده: شایع‌ترین محل ایلئوسکال؛ افتراق از بیماری کرون حیاتی است چون ایمونوساپرشن در تشخیص اشتباه، سل را بدتر می‌کند
• درمان ۶ ماهه مثل سل ریوی؛ عدم پاسخ در ۴ تا ۸ هفته ← بازنگری تشخیص

مننژیت سلی

• تظاهر تیپیک: سردرد + تب + استفراغ + تغییر سطح هوشیاری + سفتی گردن با سیر تحت‌حاد (فاصله شروع علائم تا مراجعه: ۱ تا ۳ هفته در ۵۷٪ موارد)؛ سابقه سل قبلی فقط در ۱۰٪ موارد وجود دارد — نبود سابقه، تشخیص را رد نمی‌کند
• فلج اعصاب کرانیال (شایع‌ترین: CN III و VI) در حدود یک‌سوم موارد؛ تغییر هوشیاری ۵۹٪
• مرحله‌بندی: مرحله ۱ (هوشیار بدون علامت فوکال) ← مرحله ۲ (گیجی/لتارژی + علائم فوکال خفیف) ← مرحله ۳ (دلیریوم/استوپور/کما)؛ شروع درمان قبل از مرحله ۱ یا اوایل مرحله ۲: مورتالیتی کمتر از ۱۰٪
• CSF: فشار بازشونده معمولاً 180 تا 300 mm H2O؛ WBC معمولاً 100 تا 500 cells/microL با غلبه لنفوسیتی؛ پروتئین معمولاً 100 تا 500 mg/dL؛ گلوکز در اکثر موارد <45 mg/dL
• تشخیص: ‏Xpert روی CSF (حساسیت ۸۱٪، ویژگی ۹۸٪)؛ ‏Xpert Ultra حساسیت ۹۵٪؛ اسمیر AFB حساسیت ۳۰ تا ۶۰٪؛ کشت اغلب کمتر از ۵۰٪؛ نتیجه منفی NAAT ردکننده نیست
• تصویربرداری: هیدروسفالی (~۷۵٪)، basilar meningeal enhancement (۳۸٪)، انفارکتوس (۱۵ تا ۳۰٪)؛ ترکیب basilar enhancement + هیدروسفالی قویاً به نفع مننژیت سلی است؛ MRI بر CT ارجح است
• افتراق از مننژیت ویروسی: سیر تحت‌حاد (روزها تا هفته‌ها) در برابر شروع حاد ویروسی؛ گلوکز پایین CSF در برابر گلوکز معمولاً نرمال ویروسی؛ فلج اعصاب کرانیال و basilar enhancement به نفع سل
• درمان: فاز شدید ۲ ماهه (۴ دارو) + فاز ادامه ۷ تا ۱۰ ماهه (INH + RIF) = مجموع ۹ تا ۱۲ ماه؛ درمان تجربی را به تأخیر نیندازید — حتی چند روز تأخیر با پیامد بدتر مرتبط است
• استروئید کمکی (توصیه WHO، ۶ تا ۸ هفته): بالای ۱۴ سال: دگزامتازون 0.3 تا 0.4 mg/kg/day ‏IV × ۲ هفته، سپس کاهشی تا حدود ۸ هفته؛ ۱۴ سال و کمتر: دگزامتازون 0.6 mg/kg/day ‏IV × ۴ هفته + دوره کاهشی ۴ هفته (جایگزین خوراکی: پردنیزون 2 mg/kg/day حداکثر 60 mg/day)
• عوارض: استروک (۲۶٪)، هیدروسفالی (تا ۸۰٪ — در صورت پیشرونده نیاز به شانت)، هیپوناترمی (۸۷٪)، از دست رفتن بینایی (حدود یک‌چهارم)
• پیش‌آگهی: مورتالیتی بیماران بستری ۴۲٪؛ در کودکان بازمانده، حدود ۷۰٪ سکوئل نورولوژیک ناتوان‌کننده
• در همه بیماران: تست HIV + رادیوگرافی قفسه سینه؛ نقش پزشک عمومی شک زودهنگام و ارجاع فوری است

سل میلیری

• انتشار خونی باسیل در سراسر بدن؛ در بالغین ایمونوکومپتنت کمتر از ۲٪ موارد سل
• تظاهر شایع: تب با علت نامشخص (FUO)، تعریق شبانه، کاهش وزن؛ لرز (rigors) غیرمعمول است؛ هیپوکسمی شایع است
• پان‌سیتوپنی باید شک به سل میلیری را برانگیزد (انفیلتراسیون مغز استخوان)؛ آلکالن فسفاتاز بالا در ۸۳٪ (درگیری کبد)
• رادیولوژی: ندول‌های متعدد ۲ تا ۳ میلی‌متری منتشر و نسبتاً یکنواخت در هر دو ریه؛ ولی گرافی قفسه سینه در تا نصف بیماران طبیعی است (HRCT حساس‌تر است)
• تشخیص: فوندوسکپی — توبرکل‌های کوروئیدال (choroid tubercles) پاتوگنومونیک‌اند؛ بیوپسی کبد بالاترین yield را دارد (گرانولوم در ۹۱ تا ۱۰۰٪)؛ کشت خون مایکوباکتریال در همه موارد مشکوک
• آنرژی پوستی شایع است (تا ۶۸٪ TST منفی) — منفی بودن ردکننده نیست
• درمان: مثل سل ریوی، حداقل ۶ ماهه؛ رژیم کوتاه ۴ ماهه در بیماری خارج‌ریوی (از جمله میلیری) نباید استفاده شود؛ در درگیری CNS درمان طولانی‌تر می‌شود
• اثر محافظتی BCG در برابر سل میلیری: ۷۸٪

تشخیص

ظن بالینی

• سرفه بیش از ۲ تا ۳ هفته + تب، تعریق شبانه، کاهش وزن یا لنفادنوپاتی + فاکتور اپیدمیولوژیک (تماس نزدیک، سابقه سل، منطقه اندمیک)
• در سالمندان تظاهر غیرتیپیک‌تر است (تب، تعریق و هموپتیزی کمتر؛ تنگی نفس و خستگی بیشتر) و تشخیص بیشتر به تأخیر می‌افتد

نمونه‌گیری و تست‌های میکروبیولوژیک

• ۳ نمونه خلط با فاصله حداقل ۸ ساعت (حداقل یکی اول صبح)، حجم بهینه ۵ تا ۱۰ mL
• اسمیر AFB: سریع‌ترین تست؛ نیاز به حدود 10,000 باسیل در میلی‌لیتر دارد؛ حساسیت ۴۵ تا ۸۰٪، اختصاصیت بالای ۹۰٪؛ سل را از مایکوباکتریوم‌های غیرسلی (NTM) افتراق نمی‌دهد
• کشت: استاندارد طلایی تشخیص (حساسیت ~۸۰٪، اختصاصیت ~۹۸٪)؛ محیط مایع ۱ تا ۳ هفته و جامد ۳ تا ۸ هفته طول می‌کشد؛ مبنای تست حساسیت دارویی (DST)
• Xpert MTB/RIF (نوعی NAAT): نتیجه در حدود ۲ ساعت؛ در نمونه اسمیر مثبت حساسیت ۹۵٪ و در اسمیر منفی ۷۵ تا ۸۸٪؛ دقت تشخیص مقاومت به ریفامپین ۹۸٪؛ منفی بودن آن ردکننده نیست و برای پایش پاسخ به درمان کاربرد ندارد
• تشخیص قطعی = جداسازی M. tuberculosis در کشت؛ NAAT مثبت در فرد در معرض خطر بدون سابقه درمان قبلی برای تشخیص کافی دانسته می‌شود
• در ۱۵ تا ۲۰٪ موارد هیچ‌وقت تأیید باکتریولوژیک حاصل نمی‌شود ← در شک بالینی بالا، تشخیص بالینی و شروع تجربی درمان
• سرولوژی (آنتی‌بادی) هیچ نقشی در تشخیص سل ندارد

تست‌های عفونت نهفته (TST و IGRA)

• این تست‌ها فقط برای تشخیص عفونت (نهفته) طراحی شده‌اند؛ مثبت بودن از بیماری فعال حمایت می‌کند ولی آن را اثبات نمی‌کند؛ منفی بودن هم بیماری را رد نمی‌کند
• IGRA تحت تأثیر سابقه BCG نیست
• اعداد تأییدشده از متن PDF: عفونت جدید در کادر درمان = TST تازه‌مثبت ≥5 mm؛ تعریف conversion = تکرار ≥10 mm با افزایش ≥6 mm نسبت به تست قبلی
• طبق استاندارد رایج: ≥5 mm در پرریسک‌ترین گروه‌ها (HIV، تماس نزدیک، ایمونوساپرشن)، ≥10 mm در گروه‌های پرریسک و ≥15 mm در افراد بدون ریسک‌فاکتور مثبت تلقی می‌شود (جدول استاندارد در نسخه PDF رندر نشده بود)

درمان

رژیم استاندارد (2HRZE/4HR) — حداقل ۶ ماه

• فاز شدید (۲ ماه): ایزونیازید (INH) + ریفامپین (RIF) + پیرازینامید (PZA) + اتامبوتول (EMB) — به‌صورت روزانه (روزانه بر متناوب ارجح است)
• فاز ادامه (حداقل ۴ ماه): ایزونیازید + ریفامپین
• اگر قبل از پایان فاز شدید، حساسیت به INH و RIF ثابت شد، اتامبوتول را می‌توان قطع کرد
• اگر پیرازینامید حذف شود: ۲ ماه INH+RIF+EMB و سپس ۷ ماه INH+RIF = مجموع ۹ ماه
• سل با کشت منفی: ۲ ماه چهار دارو + ۲ ماه دو دارو = مجموع ۴ ماه
• DOT (درمان تحت نظارت مستقیم) برای همه بیماران ترجیح داده می‌شود

دوزهای استاندارد چهار داروی خط اول

توجه: جدول دقیق دوز در نسخه PDF آپ‌تودیت رندر نشده بود؛ دوزهای زیر طبق گایدلاین استاندارد ATS/CDC/IDSA است:

• Isoniazid: Adult: ‏5 mg/kg روزانه (حداکثر 300 mg)
• Rifampin: Adult: ‏10 mg/kg روزانه (حداکثر 600 mg) — همین عدد در متن PDF هم آمده است
• Pyrazinamide: Adult: بر اساس وزن — 40 تا 55 کیلوگرم: 1000 mg؛ 56 تا 75 کیلوگرم: 1500 mg؛ 76 تا 90 کیلوگرم: 2000 mg روزانه (در متن PDF: بالای ۷۵ کیلوگرم 2000 mg/day)
• Ethambutol: Adult: بر اساس وزن — 40 تا 55 کیلوگرم: 800 mg؛ 56 تا 75 کیلوگرم: 1200 mg؛ 76 تا 90 کیلوگرم: 1600 mg روزانه (در متن PDF: بالای ۷۵ کیلوگرم 1600 mg/day)
• Pediatric (استاندارد WHO): ‏INH ‏10 mg/kg (حداکثر 300 mg)؛ ‏RIF ‏15 mg/kg (حداکثر 600 mg)؛ ‏PZA ‏35 mg/kg (حداکثر 2000 mg)؛ ‏EMB ‏20 mg/kg (حداکثر 1000 mg) — روزانه
• پیریدوکسین (ویتامین B6): Adult: ‏25 تا 50 mg/day همراه INH در افراد در معرض نوروپاتی محیطی (باردار، شیرده، HIV، دیابت، الکلیسم، سوءتغذیه، نارسایی کلیه، سالمند) — از متن PDF

پایش درمان و معیارهای تمدید

• کشت خلط ماهانه تا رسیدن به دو کشت منفی متوالی
• کشت مثبت در ماه ۲ ← انجام DST؛ کشت مثبت بعد از ۳ ماه ← بررسی علل شکست درمان؛ کشت مثبت بعد از ۴ ماه = شکست درمان
• تمدید درمان به ۹ ماه در صورتی که هم حفره در گرافی اول وجود داشته باشد هم کشت ماه ۲ مثبت باشد (اگر فقط یکی از این دو باشد، همان ۶ ماه کافی است)
• پایان درمان بر اساس تعداد دوز است: فاز شدید (۶۰ دوز روزانه) ظرف ۳ ماه؛ فاز ادامه ۴ ماهه ظرف ۶ ماه
• بهبود بالینی معمولاً ظرف ۲ تا ۳ هفته رخ می‌دهد؛ عدم بهبود ← ارزیابی مجدد تشخیص و پایبندی
• عود در سل حساس به دارو حدود ۵٪ است، بیشتر در ۶ تا ۱۲ ماه اول پس از اتمام درمان

رژیم کوتاه ۴ ماهه (rifapentine-moxifloxacin)

• ۸ هفته (rifapentine + INH + PZA + moxifloxacin روزانه) + ۹ هفته (rifapentine + INH + moxifloxacin روزانه) = مجموع ۱۱۹ دوز
• فقط در: سن ≥12 سال، وزن ≥40 kg، بدون درگیری خارج‌ریوی
• ممنوع در: شک یا اثبات مقاومت دارویی، QTc طولانی (baseline بیشتر از 450 ms)، بیماری پیشرفته کبد یا کلیه، بارداری و شیردهی

هپاتوتوکسیسیته دارویی

• افزایش بدون‌علامت ترانس‌آمینازها در حدود ۲۰٪ بیماران خودبه‌خود برطرف می‌شود
• قطع همه داروهای هپاتوتوکسیک اگر: بیلی‌روبین ≥3 mg/dL یا ترانس‌آمینازها >5 برابر ULN (یا در صورت علائم هپاتیت، >3 برابر ULN)
• شروع مجدد داروها تک‌تک پس از بازگشت LFT به baseline یا کمتر از ۲ برابر نرمال
• برای همه بیماران LFT پایه گرفته شود؛ به بیمار آموزش داده شود: پرهیز از الکل، گزارش فوری علائم هپاتیت و قطع دارو تا دستور پزشک

موارد خاص

• سل CNS (مننژیت): طول درمان ۹ تا ۱۲ ماه (۲ ماه چهار دارو + ۷ تا ۱۰ ماه INH+RIF) + استروئید کمکی ۶ تا ۸ هفته‌ای؛ درمان تجربی را هرگز به تأخیر نیندازید
• سل استخوان و مفصل: ۶ تا ۹ ماه درمان
• بارداری: سل درمان‌نشده برای مادر و جنین خطرناک‌تر از داروهاست — رژیم ۲ ماه HRE + ۷ ماه HR = مجموع ۹ ماه؛ اگر حساسیت به INH و RIF ثابت شد، اتامبوتول بعد از ۱ ماه قابل قطع است؛ پیرازینامید در آمریکا به‌طور روتین در بارداری استفاده نمی‌شود (WHO آن را توصیه می‌کند)؛ شیردهی بعد از حداقل ۲ هفته درمان تشویق می‌شود؛ به مادر باردار تحت INH و شیرخوار او پیریدوکسین بدهید
• کودکان: رژیم سنتی ۶ ماهه؛ در بیماری غیرشدید و اسمیر-منفی (۳ ماه تا ۱۶ سال) رژیم ۴ ماهه (۲HRZ(E)/2HR)؛ در مننژیت، درگیری استخوان-مفصلی یا بیماری حفره‌ای، درمان حداقل تا ۹ ماه تمدید شود؛ ویزیت حداقل ماهانه با تنظیم دوز بر اساس وزن
• نوزاد متولد از مادر مبتلا: رادیوگرافی قفسه سینه برای همه نوزادان؛ در صورت شک، نمونه تنفسی + LP (حتی بدون علائم نورولوژیک در شیرخوار زیر ۱۲ ماه)؛ نوزاد بدون شواهد بیماری ← پروفیلاکسی (window prophylaxis) با تکرار TST/IGRA در ۳ ماهگی
• نارسایی کلیه: طولانی‌کردن فاصله دوز بهتر از کم‌کردن دوز است؛ داروها بلافاصله بعد از همودیالیز داده شوند
• عدم تحمل INH: ‏RIF + PZA + EMB + فلوروکینولون به مدت ۶ ماه، یا RIF + EMB به مدت ۱۲ ماه
• عدم تحمل RIF: ‏INH + EMB به مدت ۱۲ تا ۱۸ ماه

سل نهفته (عفونت سلی)

• فرد بدون علامت و غیرمسری ولی حامل باسیل زنده مهارشده توسط ایمنی؛ درمان، ریسک پیشرفت به بیماری فعال را تا ۹۰٪ کاهش می‌دهد

چه کسانی غربالگری شوند

• فقط کسی که در صورت مثبت شدن از درمان سود می‌برد (تصمیم به تست = تصمیم به درمان)
• تماس نزدیک: اشتراک فضای بسته ≥۴ ساعت در هفته با بیمار سل ریوی درمان‌نشده؛ اگر تست اول منفی بود، تکرار ۸ تا ۱۰ هفته بعد از آخرین تماس
• ریسک بالای پیشرفت: عفونت HIV، بدخیمی خونی، پیوند عضو، داروهای anti-TNF، شیمی‌درمانی، فیبروز رادیولوژیک
• کودک زیر ۵ سال در تماس نزدیک: شروع درمان بدون توجه به نتیجه تست (window prophylaxis)

تشخیص

• TST یا IGRA مثبت + رد سل فعال با شرح‌حال، معاینه و CXR (بیش از نیمی از موارد سل فعال بدون علامت‌اند)
• در صورت شک به بیماری فعال: ۳ نمونه خلط برای اسمیر AFB، کشت و NAAT

رژیم‌های درمانی (بزرگسال غیرباردار، بدون HIV)

• ترجیح با رژیم‌های حاوی ریفامایسین است (تکمیل بهتر و سمیت کبدی کمتر نسبت به مونوتراپی INH)؛ دوزهای زیر عیناً از جدول PDF آپ‌تودیت نقل شده است
• 4R: ‏Rifampin ‏10 mg/kg (حداکثر 600 mg) خوراکی روزانه × ۴ ماه
• 3HR: ‏Isoniazid ‏5 mg/kg (حداکثر 300 mg) + ‏Rifampin ‏10 mg/kg (حداکثر 600 mg) خوراکی روزانه × ۳ ماه
• 3HP: ایزونیازید هفتگی ‏15 mg/kg (گردشده به نزدیک‌ترین ۵۰ یا ۱۰۰؛ حداکثر 900 mg) + ریفاپنتین هفتگی × ۳ ماه (۱۲ دوز) با دوز وزنی: 10 تا 14 کیلوگرم: 300 mg؛ ‏14.1 تا 25 کیلوگرم: 450 mg؛ ‏25.1 تا 32 کیلوگرم: 600 mg؛ ‏32.1 تا 49.9 کیلوگرم: 750 mg؛ ‏≥50 کیلوگرم: 900 mg — سن ≥۲ سال، معمولاً با DOT
• 9H / 6H: ‏Isoniazid ‏5 mg/kg (حداکثر 300 mg) خوراکی روزانه × ۹ ماه (بهینه) یا ۶ ماه — جایگزین در کنترااندیکاسیون ریفامایسین
• ممنوع: ترکیب ریفامپین + پیرازینامید (هپاتوتوکسیسیته شدید)
• پیریدوکسین: ‏25 تا 50 mg/day در رژیم روزانه یا 50 mg هفتگی در رژیم 3HP (دیابت، اورمی، الکلیسم، سوءتغذیه، HIV، بارداری، تشنج)
• قطع درمان: بیمار علامت‌دار با ترانس‌آمیناز >3×ULN یا بدون علامت با >5×ULN
• تماس با سل مقاوم به INH ← رژیم 4R؛ تماس با MDR حساس به فلوروکینولون ← لووفلوکساسین 750 mg روزانه (≥50 kg) یا 500 mg روزانه (<50 kg) × ۶ ماه + پایش QTc
• در فرد HIV مثبت: ترجیح با 3HP یا 4R؛ توجه به تداخل با ART (مثلاً با dolutegravir دوز دو برابر)

پیشگیری

واکسن BCG

• سویه زنده M. bovis؛ تنها واکسن سل و پرتزریق‌ترین واکسن دنیا (بیش از ۳ میلیارد دوز)
• اثربخشی: ۷۰ تا ۸۰٪ در برابر همه اشکال سل در نوزادان؛ ۷۳٪ در برابر بیماری و ۸۷٪ در برابر مرگ؛ ۷۵ تا ۸۶٪ در برابر مننژیت سلی و بیماری منتشر کودکان؛ اثر محافظتی بعد از حدود ۱۵ سال کم‌رنگ می‌شود
• توصیه WHO: تک‌دوز در بدو تولد در مناطق با بار بالای سل؛ دوز یادآور (بوستر) فایده اضافه ندارد
• دوز: نوزاد تا ۱۲ ماه: 0.05 mL داخل‌جلدی؛ بزرگسال: 0.1 mL داخل‌جلدی
• منع مصرف: نقص ایمنی و بارداری (واکسن زنده)؛ در شیرخوار HIV مثبت، ریسک BCG منتشر ۴۰۳ تا ۱۳۰۰ در ۱۰۰٬۰۰۰ دوز با مرگ‌ومیر حدود ۷۵٪ است
• BCG نتیجه TST را مثبت می‌کند (ولی بعد از ۱۰+ سال معمولاً زیر ۱۰ mm می‌شود)؛ IGRA تحت تأثیر BCG نیست

کنترل عفونت

• بیمار تحت درمان مؤثر، بعد از حداقل ۵ روز احتمال سرایت پایینی دارد (بدون توجه به نتیجه اسمیر)
• در بیمارستان، قطع احتیاطات هوابرد پس از تشخیص قطعی نیازمند: حداقل ۲ هفته درمان + بهبود بالینی + ۳ اسمیر منفی متوالی است
• کادر درمان و ملاقات‌کننده: ماسک N95؛ بیمار خارج از اتاق ایزولاسیون: surgical mask
• اتاق ایزولاسیون هوابرد: تک‌نفره با فشار منفی و حداقل ۶ بار تعویض هوا در ساعت

رهگیری تماس‌ها و گزارش

• سل بیماری قابل گزارش به مراجع بهداشت است: اطلاع به شبکه بهداشت + غربالگری تماس‌های خانگی — مهم‌ترین مداخله پیشگیرانه در سطح پزشک عمومی
• دوره مسری برای رهگیری: در اسمیر مثبت، ۳ ماه قبل از اولین اسمیر مثبت یا شروع علائم؛ تماس‌ها با علائم + TST/IGRA بررسی و ۸ تا ۱۰ هفته بعد تکرار شوند

علائم خطر و ارجاع فوری

• هموپتیزی توده‌ای (بیشتر از 300 mL در ۲۴ ساعت) ← اورژانس (آمبولیزاسیون شریان برونکیال درمان ارجح است)
• علائم مننژیت (سردرد، تب، سفتی گردن، تغییر سطح هوشیاری) در زمینه اپیدمیولوژیک سل ← ارجاع فوری
• شک به مقاومت دارویی (سابقه درمان قبلی، عدم بهبود بالینی/رادیولوژیک، تماس با مورد MDR) ← کشت + DST و مشاوره متخصص؛ Xpert برای غربال سریع مقاومت به ریفامپین
• کشت مثبت بعد از ۴ ماه درمان = شکست درمان ← ارزیابی مجدد
• هپاتوتوکسیسیته با آستانه‌های بالا (بیلی‌روبین ≥3 mg/dL یا ترانس‌آمیناز >5×ULN) ← قطع داروها
• بارداری، نوزادان، HIV مثبت، نارسایی کلیه یا کبد ← رژیم اختصاصی و مشاوره تخصصی

فایل‌های مرجع (PDF)

فایل‌های اصلی UpToDate که این جزوه بر اساس آن‌ها تهیه شده است:

• Epidemiology of tuberculosis
• Tuberculosis: microbiology, pathogenesis, and immunology
• Pulmonary tuberculosis disease in adults: clinical manifestations and complications
• Diagnosis of pulmonary tuberculosis disease in adults
• Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in nonpregnant adults without HIV infection
• Tuberculosis transmission and control in health care settings
• Epidemiology and pathology of miliary and extrapulmonary tuberculosis
• Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of miliary tuberculosis
• Tuberculous pleural effusion
• Abdominal tuberculosis
• Urogenital tuberculosis
• Central nervous system tuberculosis: an overview
• Tuberculous meningitis: clinical manifestations and diagnosis
• Central nervous system tuberculosis: treatment and prognosis
• Aseptic meningitis in adults
• Latent tuberculosis in adults: approach to diagnosis (screening)
• Treatment of latent tuberculosis in nonpregnant adults without HIV infection
• Regimens for treatment of latent tuberculosis in nonpregnant adults without HIV (dosing table)
• Treatment of latent tuberculosis in nonpregnant adults with HIV infection
• Latent tuberculosis in children and adolescents
• Active tuberculosis in children: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
• Tuberculosis disease in children: treatment and prevention
• Management of infants born to mothers with tuberculosis disease
• Tuberculosis disease (active tuberculosis) in pregnancy (I)
• Tuberculosis disease (active tuberculosis) in pregnancy (II)
• Prevention of tuberculosis: BCG immunization and nutritional supplementation
• Tuberculosis terminology