تب مالت (Brucellosis)
منبع: UpToDate ۲۰۲۶
خلاصه یک‌دقیقه‌ای
- عامل و انتقال: بروسلا (B. melitensis شایع‌ترین)؛ لبنیات غیرپاستوریزه.
- تظاهر کلاسیک: تب مواج (undulant) + تعریق شبانه با بوی کپک‌مانند + آرترالژی؛ دوره کمون ۲ تا ۴ هفته.
- درگیری فوکال: شایع‌ترین: استئوآرتیکولر (ساکروایلییت)؛ خطرناک‌ترین: اندوکاردیت (علت اصلی مرگ).
- تشخیص: کشت (gold standard)؛ سرولوژی SAT (تیتر بیش از ۱:۳۲۰ در مناطق اندمیک).
- درمان: داکسی‌سایکلین + آمینوگلیکوزید، ۶ هفته؛ درگیری فوکال: حداقل ۱۲ هفته؛ در بارداری تتراسایکلین ممنوع.
مشخصات کلی
- عامل: گونه‌های Brucella — B. melitensis (گوسفند، بز و شتر؛ شایع‌ترین علت عفونت انسانی در جهان)، B. abortus (گاو)، B. suis (خوک)، B. canis (سگ).
- خصوصیات میکروبیولوژیک: small nonmotile facultative intracellular aerobic rods؛ در رنگ‌آمیزی گرم: gram-negative coccobacilli ریز. گونه canis دارای LPS از نوع rough است (بقیه گونه‌ها smooth LPS).
- بقا در محیط: در شیر (۸°C) تا ۲ روز، گوشت منجمد تا ۳ هفته، پنیر بز تا ۳ ماه و دفعیات حیوانی در خاک مرطوب بیش از ۴۰ روز زنده می‌ماند؛ به حرارت، پاستوریزاسیون و ضدعفونی‌کننده‌های رایج حساس است.
- اپیدمیولوژی: شایع‌ترین زئونوز جهان. مناطق اندمیک: حوضه مدیترانه، خاورمیانه (شامل ایران)، آسیای مرکزی، چین، شبه‌قاره هند و آفریقای زیر صحرا. بروز گزارش‌شده در مناطق اندمیک: کمتر از ۰/۱ تا بیش از ۲۰۰ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر. سالانه ۱/۶ تا ۲/۱ میلیون مورد جدید در جهان. (در خود متن آپ‌تودیت به مطالعه ۴۶۹ بیمار بزرگسال در بابل و مطالعه عوارض استئوآرتیکولر در همدان ارجاع داده شده است.)
راه‌های انتقال
- شایع‌ترین راه: مصرف لبنیات غیرپاستوریزه (شیر خام، پنیر نرم، کره، بستنی). پنیر سفت، ماست و شیر ترش به‌خاطر تخمیر کم‌خطرترند. سویه واکسن زنده گاوی RB51 هم می‌تواند از شیر غیرپاستوریزه منتقل شود.
- تماس پوست یا مخاط با بافت آلوده (جفت، محصولات سقط) یا مایعات آلوده (خون، ادرار، شیر)؛ استنشاق ذرات آئروسل آلوده.
- مشاغل پرخطر: چوپان‌ها، کارگران کشتارگاه، دامپزشکان، کارکنان صنایع لبنی و پرسنل آزمایشگاه.
- انسان‌به‌انسان نادر است: تزریق خون، پیوند بافت، شیردهی، تماس جنسی، انتقال مادرزادی و مواجهه بیمارستانی (مثلاً هنگام زایمان طبیعی).
تظاهرات بالینی
- شایع‌ترین تظاهر: تب با شروع تدریجی همراه با ضعف، تعریق شبانه (با بوی تند کپک‌مانند — moldy odor) و آرترالژی. دوره کمون معمولاً ۲ تا ۴ هفته است (گاهی تا چند ماه).
- الگوی تب: متغیر — spiking همراه با لرز، عودکننده (undulant)، خفیف یا طولانی‌مدت.
- علائم همراه: کاهش وزن، کمردرد، سردرد، سرگیجه، بی‌اشتهایی، درد شکم، سرفه و افسردگی. معاینه: هپاتومگالی، اسپلنومگالی و لنفادنوپاتی (غیراختصاصی).
فرم‌های فوکال (حدود ۳۰٪ بیماران — در بزرگسالان شایع‌تر)
- استئوآرتیکولر — شایع‌ترین فرم فوکال (تا ۷۰٪): درگیری مفاصل ساکروایلیاک (تا ۸۰٪ موارد استئوآرتیکولر؛ حدود ۸۰٪ یک‌طرفه) و ستون فقرات (تا ۵۴٪). آرتریت محیطی (زانو، لگن، مچ پا) و ساکروایلییت در فاز حاد. اسپوندیلیت در سالمندان و بیماری طولانی شایع‌تر است؛ مهره‌های لومبار > توراسیک > سرویکال؛ آبسه پاراورتبرال، اپیدورال یا پسـواس ممکن است؛ پس از درمان اغلب آسیب باقی‌مانده (residual damage) می‌ماند.
- ادراری-تناسلی — دومین فرم شایع (تا ۱۰٪): در مردان: اورکیت/اپیدیدیمیت (شایع‌ترین). در بارداری: سقط خودبه‌خودی، مرگ داخل‌رحمی و زایمان زودرس (در یک مطالعه نرخ عوارض مامایی ۱۴٪ و سقط ۶٪).
- نورولوژیک (تا ۱۰٪): مننژیت (حاد یا مزمن)، انسفالیت، آبسه مغزی، می‌لیت، رادیکولیت، نوریت کرانیال/محیطی، عوارض عروق مغزی و تظاهرات روان‌پزشکی.
- قلبی-عروقی (تا ۳٪): اندوکاردیت در ۱ تا ۲٪ موارد و علت اصلی مرگ ناشی از بروسلوز؛ حدود ۷۵٪ موارد درگیری دریچه آئورت دارند.
- پوستی (تا ۱۰٪): ضایعات ماکولر، ماکولوپاپولر و شبه اریتم ندوزوم. ریوی (تا ۲٪): برونشیت، پنومونیت بینابینی، ندول و پلورال افیوژن.
- نادر: آبسه کبد یا طحال، کوله‌سیستیت، پانکراتیت؛ چشمی: یووئیت (شایع‌ترین تظاهر چشمی).
جدول تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی (۵۵۰ بیمار، مقدونیه)
| یافته | درصد موارد |
|---|---|
| علائم و نشانه‌ها | |
| تب | ۷۶٪ |
| آرترالژی | ۸۰٪ |
| تعریق شبانه | ۷۲٪ |
| بی‌حالی (Malaise) | ۶۸٪ |
| هپاتومگالی | ۵۰٪ |
| اسپلنومگالی | ۲۹٪ |
| یافته‌های آزمایشگاهی | |
| افزایش ALT | ۳۳٪ |
| آنمی | ۲۷٪ |
| لنفوسیتوز نسبی | ۲۴٪ |
| ترومبوسیتوپنی | ۱۲٪ |
| لوکوپنی | ۹٪ |
| لوکوسیتوز | ۸٪ |
| پان‌سیتوپنی | کمتر از ۱٪ |
آزمایش‌ها و یافته‌های پاراکلینیکی
- خون: افزایش ترانس‌آمینازها؛ آنمی، لوکوپنی یا لوکوسیتوز با لنفوسیتوز نسبی، ترومبوسیتوپنی. نوتروپنی در ۲۰ تا ۳۰٪ بزرگسالان و کودکان دیده می‌شود (برخلاف پاسخ معمول باکتریایی)؛ تا ۲۰٪ پان‌سیتوپنی دارند.
- مایع سینوویال در آرتریت بروسلایی: معمولاً WBC کمتر یا مساوی ۱۵٬۰۰۰ با غلبه لنفوسیت.
- تصویربرداری اسپوندیلیت: MRI روش ترجیحی است — جسم‌های مهره‌ای مجاور hypointense در T1 و hyperintense در T2؛ یافته‌های رادیوگرافی/CT: باریک‌شدن دیسک، Pons sign، استئوفیت‌های parrot beak با bridging مهره‌ای.
- در تب بدون افتراق: CT ممکن است درگیری هپاتواسپلنیک با کلسیفیکاسیون دانه‌برفی (snowflake calcification) نشان دهد:
- در ظن اندوکاردیت: اکوکاردیوگرافی اندیکاسیون دارد.
- هیستوپاتولوژی: گرانولوم‌های noncaseating (افتراق با سارکوئیدوز و عفونت‌های قارچی).
تشخیص
- ظن بالینی: تب + بی‌حالی + تعریق شبانه + آرترالژی در زمینه مواجهه اپیدمیولوژیک (لبنیات غیرپاستوریزه، تماس حیوانی در منطقه اندمیک، مواجهه شغلی).
- تشخیص قطعی: (۱) کشت ارگانیسم از خون، مایعات بدن یا بافت؛ (۲) افزایش ۴ برابری یا بیشتر تیتر آنتی‌بادی بین نمونه حاد و نقاهت با فاصله حداقل ۲ هفته.
- تشخیص احتمالی (presumptive): (۱) تیتر آنتی‌بادی توتال ۱:۱۶۰ یا بیشتر با SAT در نمونه پس از شروع علائم؛ (۲) شناسایی DNA بروسلا با PCR.
- کشت (gold standard): حساسیت کشت خون ۱۵ تا ۷۰٪؛ بیشتر کشت‌ها بین ۷ تا ۲۱ روز مثبت می‌شوند؛ ساب‌کالچر حداقل ۴ هفته. در سیستم‌های اتوماتیک بیشتر ایزوله‌ها ظرف یک هفته شناسایی می‌شوند و نیازی به انکوباسیون بیش از ۲ هفته نیست. کشت مغز استخوان حساس‌تر است (در یک مطالعه ۹۲٪ مثبت) و مصرف قبلی آنتی‌بیوتیک حساسیت آن را کم نمی‌کند.
- سرولوژی: تیتر مثبت SAT: بیش از ۱:۱۶۰ خارج از مناطق اندمیک و بیش از ۱:۳۲۰ داخل مناطق اندمیک. ترکیب ELISA IgM+IgG حساسیت ۹۴٪ و ویژگی ۹۷٪ دارد و برای نوروبروسلوز ترجیح داده می‌شود. تست‌های سریع غربالگری: Rose Bengal. در عفونت پیچیده/مزمن: Brucellacapt و Coombs غیرمستقیم. محدودیت‌ها: کراس‌راکتیویته (تولارمی، یرسینیا و…)، پدیده prozone، و ماندگاری آنتی‌بادی‌ها مدت‌ها پس از بهبودی.
- CSF در نوروبروسلوز: پلئوسیتوز ۱۰ تا ۲۰۰ گلبول سفید با غلبه تک‌هسته‌ای، پروتئین بالا و hypoglycorrhachia؛ کشت CSF فقط در ۴ تا ۳۸٪ مثبت است — تست آنتی‌بادی مایع نخاعی کاربردی‌تر است:
- نکته ایمنی: اگر ظن به بروسلوز هست، آزمایشگاه میکروبیولوژی باید مطلع شود — ارگانیسم برای پرسنل آزمایشگاه biohazard است و کشت آن نیازمند BSL-3 است.
- افتراق‌ها: در FUO: مالاریا، سل، لیشمانیوز احشایی (اندمیک در ایران)، اندوکاردیت، تب تیفوئیدی، Q fever و بدخیمی‌ها. در تظاهرات استئوآرتیکولر: اسپوندیلوآرتریت، آرتریت راکتیو، آرتریت سپتیک و SLE.
درمان
سه اصل درمان: (۱) آنتی‌بیوتیک فعال در محیط اسیدی داخل‌سلولی (مثل doxycycline و rifampin)؛ (۲) درمان ترکیبی — مونوتراپی به‌خاطر نرخ بالای عود توصیه نمی‌شود؛ (۳) مدت طولانی. رژیم ارجح در بیماری بدون درگیری فوکال: doxycycline + آمینوگلیکوزید (متاآنالیز: شکست و عود ۶/۷٪ در برابر ۱۸/۲٪ با doxy-rifampin)؛ با این حال رژیم doxy-rifampin به‌خاطر خوراکی بودن، راحتی و تحمل بهتر هم پرکاربرد است.
جدول ۱ — رژیم درمان بروسلوز بدون درگیری فوکال
| گروه | رژیم | دوز |
|---|---|---|
| بزرگسالان غیرباردار | Doxycycline + Streptomycin | Doxycycline 100 mg PO twice daily × 6 weeks + Streptomycin: weight >65 kg: 1 g IV/IM once daily × first 14–21 days؛ weight ≤65 kg: 15 mg/kg IV/IM once daily × first 14–21 days |
| Doxycycline + Gentamicin | Doxycycline 100 mg PO twice daily × 6 weeks + Gentamicin 5 mg/kg IV/IM once daily × first 7–10 days | |
| Doxycycline + Rifampin | Doxycycline 100 mg PO twice daily × 6 weeks + Rifampin (rifampicin) 600–900 mg PO once daily × 6 weeks | |
| کودکان ≥۸ سال | Doxycycline + Rifampin | Doxycycline 4.4 mg/kg/day (max 200 mg/day) PO in 2 divided doses × 6 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily or in 2 divided doses × 6 weeks |
| Doxycycline + Streptomycin | Doxycycline (همان دوز) × 6 weeks + Streptomycin 15 mg/kg/day (max 1 g/day) IV/IM in 1–2 doses × first 14–21 days | |
| Doxycycline + Gentamicin | Doxycycline (همان دوز) × 6 weeks + Gentamicin 5 mg/kg IV/IM once daily × first 7–10 days | |
| کودکان <۸ سال | TMP-SMX + Rifampin | TMP-SMX 10 mg/kg (trimethoprim component)/day (max 320 mg/day) PO in 2 divided doses × 6 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily or in 2 divided doses × 6 weeks |
جدول ۲ — رژیم درمان اسپوندیلیت بروسلایی (حداقل ۱۲ هفته)
| گروه | رژیم | دوز |
|---|---|---|
| بزرگسالان غیرباردار | Doxycycline + Rifampin + Streptomycin | Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + Streptomycin 1 g IM/IV once daily × first 14–21 days |
| Doxycycline + Rifampin + Gentamicin | Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + Gentamicin 5 mg/kg/day IM/IV in 1 dose × first 7–14 days | |
| کودکان ≥۸ سال | Doxycycline + Rifampin + Streptomycin | Doxycycline 4.4 mg/kg/day (max 200 mg/day) PO in 2 divided doses ≥12 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Streptomycin 15–40 mg/kg/day (max 1 g/day) IM/IV in 1–2 doses × first 14–21 days |
| Doxycycline + Rifampin + Gentamicin | Doxycycline 4.4 mg/kg/day (max 200 mg/day) PO in 2 divided doses ≥12 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Gentamicin 5 mg/kg/day IM/IV in 1 dose × first 7–14 days | |
| کودکان <۸ سال | TMP-SMX + Rifampin + Streptomycin | TMP-SMX: TMP 10 mg/kg/day (max 320 mg/day), SMX 50 mg/kg/day (max 1.6 g/day) in 2 divided doses ≥12 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Streptomycin 15–40 mg/kg/day (max 1 g/day) IM/IV in 1–2 doses × first 14–21 days |
| TMP-SMX + Rifampin + Gentamicin | TMP-SMX (همان دوز) ≥12 weeks + Rifampin (همان دوز) ≥12 weeks + Gentamicin 5 mg/kg/day IM/IV in 1 dose × first 7–14 days |
جدول ۳ — رژیم درمان نوروبروسلوز (حداقل ۱۲ هفته؛ غالباً ۴ تا ۶ ماه)
| گروه | رژیم | دوز |
|---|---|---|
| بزرگسالان غیرباردار | Ceftriaxone + Rifampin + Doxycycline | Ceftriaxone 2 g IV twice daily × first 4–6 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks |
| کودکان ≥۸ سال | Ceftriaxone + Rifampin + Doxycycline | Ceftriaxone 100 mg/kg/day divided in 2 doses (max 4 g/day) × first 4–6 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Doxycycline 4.4 mg/kg/day (max 200 mg/day) PO in 2 divided doses ≥12 weeks |
| کودکان <۸ سال | Ceftriaxone + Rifampin + TMP-SMX | Ceftriaxone 100 mg/kg/day divided q12h (max 2 g/dose) × first 4–6 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + TMP-SMX: TMP 10 mg/kg/day (max 320 mg/day), SMX 50 mg/kg/day (max 1.6 g/day) in 2 divided doses ≥12 weeks |
| زنان باردار | Ceftriaxone + Rifampin + TMP-SMX | Ceftriaxone 2 g IV twice daily × first 4–6 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + TMP-SMX 1 double-strength tablet (160 mg TMP/800 mg SMX) PO twice daily ≥12 weeks. نکته: در بارداری ۳۶ هفته یا بیشتر، TMP-SMX به‌خاطر ریسک kernicterus نوزادی قطع و ceftriaxone + rifampin تا زایمان ادامه می‌یابد. |
- نکته: کورتیکواستروئید در نوروبروسلوز جایگاه روتین ندارد (فقط در عوارض خاص مثل iritis، papilledema یا myelopathy).
جدول ۴ — رژیم درمان اندوکاردیت بروسلایی (حداقل ۱۲ هفته + جراحی)
| گروه | رژیم | دوز |
|---|---|---|
| بزرگسالان غیرباردار | Doxycycline + Rifampin + Streptomycin | Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + Streptomycin 1 g IM/IV once daily × first 4 weeks |
| Doxycycline + Rifampin + Gentamicin | Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks + Rifampin 600–900 mg PO once daily ≥12 weeks + Gentamicin 5 mg/kg/day IM/IV in 1–3 doses × first 4 weeks | |
| کودکان ≥۸ سال | Doxycycline + Rifampin + Streptomycin | Doxycycline 4.4 mg/kg/day (max 200 mg/day) PO in 2 divided doses ≥12 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Streptomycin 15–40 mg/kg/day (max 1 g/day) IM/IV in 1–2 doses × first 4 weeks |
| Doxycycline + Rifampin + Gentamicin | Doxycycline 100 mg PO twice daily ≥12 weeks + Rifampin 15–20 mg/kg/day (max 900 mg/day) PO once daily ≥12 weeks + Gentamicin 5 mg/kg/day IM/IV in 1–3 doses × first 4 weeks |
- نکته مهم: اکثر بیماران با اندوکاردیت بروسلایی به ترکیب آنتی‌بیوتیک + جراحی نیاز دارند — مشاوره جراحی قلب برای همه اندیکاسیون دارد (مرگ‌ومیر با درمان طبی+جراحی ۷٪ در برابر ۳۳٪ با درمان طبی تنها).
موارد خاص
- بارداری: تتراسایکلین‌ها کنترااندیکه‌اند. در بارداری کمتر از ۳۶ هفته: rifampin + TMP-SMX (با مکمل folate)، هر دو ۶ هفته. در ۳۶ هفته یا بیشتر: rifampin مونوتراپی تا زایمان. شیردهی تا پایان درمان به تعویق بیفتد.
- کودکان زیر ۸ سال: doxycycline به‌خاطر ریسک لکه‌دار شدن دندان‌ها در درمان طولانی توصیه نمی‌شود؛ رژیم: TMP-SMX + rifampin، هر دو ۶ هفته.
- داروهای جایگزین (خط دوم/سوم): Ciprofloxacin 500 mg PO twice daily × 6 weeks؛ Ofloxacin 200–400 mg PO twice daily × 6 weeks؛ Levofloxacin 500 mg PO once daily × 6 weeks — در ترکیب با doxycycline یا rifampin.
- نارسایی کبدی: آمینوگلیکوزید در ترکیب با doxycycline یا fluoroquinolone؛ نارسایی کلیوی: doxycycline + rifampin. پایش سمیت کلیوی و شنوایی با آمینوگلیکوزیدها لازم است.
عود (Relapse)
- ۵ تا ۱۵٪ موارد؛ معمولاً ظرف ۶ ماه اول پس از اتمام درمان، گاهی تا ۱۲ ماه.
- پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل عود: دمای ۳۸/۳ درجه یا بیشتر، مدت علائم کمتر از ۱۰ روز قبل از درمان، کشت خون مثبت در baseline.
- عود علائم → ارزیابی برای بیماری فوکال. مقاومت آنتی‌بیوتیکی علت شایع عود نیست، ولی susceptibility روی همه ایزوله‌های کشت انجام شود. اکثر عودها با تکرار رژیم استاندارد درمان می‌شوند؛ عود دوم/سوم: رژیم جایگزین هدایت‌شده با تست حساسیت.
- مرگ‌ومیر با درمان مناسب کمتر از ۱٪ است.
پیشگیری
- واکسن انسانی وجود ندارد.
- شیر خام باید جوشانده یا پاستوریزه شود؛ پرهیز از لبنیات تهیه‌شده از شیر خام.
- پرهیز از تماس پوست/مخاط با بافت آلوده (جفت، محصولات سقط) یا مایعات آلوده؛ پرهیز از استنشاق آئروسل.
- واکسیناسیون دام: B. abortus B19 و RB51 (گاو)، B. melitensis Rev 1 (گوسفند و بز) — واکسن‌های زنده تخفیف‌حدت‌یافته که حین تلقیح تصادفی می‌توانند انسان را بیمار کنند.
- غربالگری اطرافیان: اعضای خانواده کیس ایندکس — ارزیابی بالینی + سرولوژی (تکرار در ۶ و ۱۲ هفته).
- تا پایان درمان: پرهیز از تماس جنسی محافظت‌نشده و قطع شیردهی.
پروفیلاکسی پس از مواجهه آزمایشگاهی (PEP)
- مواجهه پرریسک: تماس مستقیم با کشت (بو کردن، تماس پوستی، پیپت دهانی)، کار با پلیت باز خارج از BSL-3، یا حضور در فاصله نزدیک هنگام پروسیجر آئروسل‌ساز.
- رژیم: Doxycycline 100 mg twice daily + Rifampin 600 mg once daily به مدت ۳ هفته (قابل شروع تا ۶ ماه پس از مواجهه). در مواجهه با سویه RB51 (مقاوم به ریفامپین): Doxycycline 100 mg twice daily + TMP-SMX 160/800 mg twice daily به مدت ۳ هفته.
- پیگیری: سرولوژی baseline و تکرار در هفته‌های ۶، ۱۲، ۱۸ و ۲۴؛ پایش هفتگی علائم + تب‌سنجی روزانه به مدت ۶ ماه.
فایل‌های مرجع (PDF)
- Brucellosis: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis (PDF)
- Brucellosis: Treatment and prevention (PDF)
- Regimens for treatment of brucellosis — in absence of focal disease (PDF)
- Regimens for treatment of Brucella spondylitis (PDF)
- Regimens for treatment of neurobrucellosis (PDF)
- Regimens for treatment of Brucella endocarditis (PDF)
- Recommendations for surveillance and postexposure prophylaxis (PEP) after laboratory exposure to Brucella (PDF)
- Clinical manifestations of brucellosis — table (PDF)
- Snowflake calcification in chronic hepatosplenic brucellosis — image (PDF)
- Spine MRI in chronic meningitis due to brucellosis — image (PDF)
- Fever of unknown origin in children: Etiology (PDF)
- Vertebral osteomyelitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis (PDF)
- Zoonoses: Animals other than dogs and cats (PDF)
- Zoonoses: Dogs (PDF)
- Infectious causes of neutropenia (PDF)
