طاعون (Plague)

منبع: UpToDate 2026؛ گزاره‌برگ شماره ۹۷ انستیتو پاستور ایران (مهر ۱۴۰۵)

مشخصات کلی

• عامل: یرسینیا پستیس
• ناقل: کک‌ها (fleas)
• میزبان: بیماری مشترک موش و انسان (میزبان تصادفی)
• مشخصات باکتری: کوکوباسیل گرم منفی، پلئومورفیک، غیرمتحرک، غیراسیدفست و غیراسپورزا با اندازه حدود 1.5 × 0.75 میکرومتر؛ رنگ‌آمیزی دوقطبی (bipolar) یا شبیه سنجاق قفلی با رنگ‌های آنیلین. کپسول باکتری در بافت‌های زنده قابل مشاهده است و آنتی‌ژن F1 آن برای آزمایش‌های سرولوژیک استفاده می‌شود.
• مقاومت محیطی کم: نور خورشید، دمای بالا و خشک شدن اثرات مخربی بر باکتری دارند؛ ضدعفونی‌کننده‌های معمولی و فرآورده‌های حاوی کلر ۱۲٪ باکتری‌ها را ظرف ۱۰ دقیقه از بین می‌برند.

اپیدمیولوژی

• از سال ۲۰۰۰ بیش از ۹۵٪ موارد انسانی در آفریقا رخ داده است؛ جمهوری دموکراتیک کنگو، ماداگاسکار، اوگاندا و تانزانیا بیشترین آسیب را دیده‌اند. پرو و ایالات متحده آمریکا مرتباً موارد ابتلا را گزارش می‌دهند.
• آسیای مرکزی بیشترین تعداد کانون‌های طبیعی این بیماری را دارد (موش‌های صحرایی و موش‌های خرما) ولی جمعیت در معرض خطر محدود است و طغیان‌ها کوچک و تک‌گیرند.
• طاعون عمدتاً یک بیماری روستایی است، ولی طغیان در مناطق شهری ماداگاسکار نیز مشاهده شده است؛ کنترل طغیان طاعون در شهرها دشوار است.

راه‌های انتقال

• گزش کک‌های جوندگان
• خراش یا گزش گربه‌های اهلی آلوده
• دست زدن مستقیم به بافت‌های حیوانی آلوده
• استنشاق ترشحات تنفسی حیوانات آلوده
• استنشاق قطرات معلق در هوا از انسان‌های آلوده
• غذای آلوده
• مواجهه در معرض آزمایشگاهی
• انتقال بیمارستانی: تماس مستقیم با اشیاء آلوده به ترشحات چرکی یا خلط بیماران مبتلا به طاعون ریوی، دست زدن مستقیم به اجساد بیماران فوت‌شده (تماس با مایعات بدن)، و کک‌های آلوده روی لباس بیمار مبتلا به طاعون غده‌ای.

تظاهرات بالینی

شایع‌ترین تظاهر: لنفادنیت حاد تب‌دار (طاعون خیارکی = bubonic plague)

۳ سندروم بالینی اصلی مرتبط با طاعون: طاعون خیارکی، طاعون سپتی‌سمیک و طاعون ریوی — شاید از یک سندروم بالینی به سندروم دیگر پیشرفت کند.

۱. طاعون خیارکی

• شایع‌ترین: ۹۵-۸۰٪ موارد
• شروع ناگهانی تب، لرز، ضعف، سردرد و سپس درد شدید و تورم در ناحیه غدد لنفاوی (خیارک)
• خیارک‌های حاد دردناکند اما fluctuation ندارند و اغلب اریتم و ادم پوست دارند. کشاله ران شایع‌ترین محل درگیری است. زیربغل یا گردن نیز شاید درگیر شوند. خیارک‌های زیربغل، گردن یا اپی‌تروکلئار می‌تواند در طاعون خیارکی مرتبط با مواجهه با گربه رخ دهند.
• ضایعات پوستی در محل گزش کک معمولا نامشخص‌اند و نادیده گرفته شده یا فراموش می‌شوند. برخی شاید اسکار، پوسچول یا ضایعات نکروزه مشابه اکتیما گانگرنوزوم ایجاد کنند. گزش کک در اندام‌ها شاید با غدد لنفاوی متورم در ناحیه‌ای که محل تلقیح را تخلیه می‌کند، همراه باشد.
• بدون درمان، مرحله اولیه خیارکی شاید با عفونت منتشر (سپسیس) در تقریبا ۵۰٪ موارد درمان‌نشده دنبال شود که می‌تواند منجر به طاعون ریوی ثانویه و مننژیت شود.
• دوره نهفتگی: معمولاً ۲ تا ۶ روز؛ میزان مرگ‌ومیر حدود ۱۷ تا ۲۶٪ برآورد شده است.
• کاربونکل طاعونی: در محل ورود باکتری ممکن است یک وزیکول، پوسچول یا زخم ایجاد شود.

۲. طاعون سپتی‌سمیک

• ۱۰-۲۰٪ موارد
• بدون خیارک
• تشخیص دشوار
• بیماران، تبدار و به شدت بدحال‌اند اما شاید علائم موضعی نداشته باشند. علائم گوارشی مثل تهوع، استفراغ، اسهال و دردشکم ممکن است. افت‌فشارخون، DIC و نارسایی چندارگانی در مراحل بعدی بیماری ایجاد می‌شود. برخی بیماران ضایعات پوستی مثل پورپورای مرتبط با DIC دارند.

۳. طاعون ریوی (پنومونیک)

• نادر
• طاعون ریوی اولیه: از طریق استنشاق ترشحات تنفسی یا قطرات معلق در هوا از حیوان یا انسان آلوده یا از طریق قرار گرفتن در معرض آزمایشگاهی به دست می‌آید. دوره کمون کوتاهی دارد؛ از چند ساعت تا چند روز متغیر.
• طاعون ریوی ثانویه: شایع‌تر است و از طریق انتشار خونی باکتری از یک خیارک یا منبع دیگر ایجاد می‌شود؛ معمولا درنتیجه تأخیر در درمان عفونت خیارکی.
• بیماران معمولا با شروع ناگهانی تنگی‌نفس، تب بالا، درد قفسه‌سینه پلوریتیک و سرفه ± خلط خونی مراجعه می‌کنند. طاعون ریوی به سرعت کشنده است مگر اینکه درمان مناسب در روز اول بیماری شروع شود. مورتالیتی تخمینی در طاعون درمان‌نشده ۱۰۰-۶۰٪ در مقایسه با زیر ۱۵٪ با درمان است.
• شروع بیماری سریع است و مرگ می‌تواند در کمتر از ۲۴ ساعت رخ دهد.

مننژیت

• می‌تواند در ارتباط با هر یک از ۳ شکل طاعون یا به عنوان یک عفونت مننژیتی اولیه رخ دهد که احتمالا نتیجه کاشت باکتریمی پنهان در CNS است. علائم معمولا شبیه مننژیت باکتریایی‌اند. CSF معمولا گلوکز پایین، پروتئین بالا و پلئوسیتوز نوتروفیلی دارد.

تظاهرات کمتر شایع: فارنژیت و تونسیلیت مرتبط با لنفادنیت گردنی قدامی، درگیری سیستم ادراری و گوارشی

آزمایش‌ها و یافته‌های پاراکلینیکی

• WBC بین ۱۰۰-۳هزار (بالای ۲۰ هزار ± ترومبوسیتوپنی در بیش از ۵۰٪ موارد)
• در CXR (غیراختصاصی): برونکوپنومونی، کانسالیدیشن، کاویته، پلورال افیوژن، آدنوپاتی هیلار یا مدیاستینال (شاید نشانه‌ای از یک پاتوژن نامعمول)
• خلط: شاید ابتدا شفاف باشد اما معمولا چرکی یا خونریزی‌دهنده است و معمولا حین رنگ‌آمیزی گرم، میله‌ای -g دارد.

تشخیص

• ظن بالینی به طاعون: تب و لنفادنوپاتی دردناک + سفر به مناطق اندمیک + تماس با حیوانات یا ناقل جوندگان در ۱۰ روز
• تشخیص قطعی: با جداسازی ارگانیسم در کشت یا سرولوژی
• گاهی بیماران طاعون، همزمان به مالاریا آلوده می‌شوند که منجر به سردرگمی تشخیصی در مناطق اندمیک مالاریا می‌شود.

۳ نشانه تشخیصی مهم

1. تب در فرد با تماس شناخته‌شده با جوندگان مرده یا سفر به منطقه اندمیک طاعون
2. تب، افت‌فشارخون و لنفادنیت ناحیه‌ای غیرقابل توجیه
3. یافته‌های بالینی پنومونی مرتبط با هموپتیزی و خلط حاوی میله‌ای‌های -g

• کشت خون: + در ۹۶-۲۷٪ موارد
• کشت خلط، CSF یا چرک آسپیره‌شده از خیارک
• آسپیراسیون خیارک پس از تزریق سالین: شاید برای اخذ یک نمونه، ضروری باشد.
• رنگ‌آمیزی رایت-گیمسا یک نمونه خون محیطی: + تا ۴۰٪
• ارزیابی میکروسکوپی آسپیراسیون خیارک: مشاهده ارگانیسم
• رنگ‌آمیزی ویسون: closed safety pin
• رنگ‌آمیزی گرم: کوکوباسیل -g کوچک
• آنتی‌بادی فلورسنت

سرولوژی و تست‌های تکمیلی

• سرولوژی: نیاز به سرم حاد و نقاهت دارد که به دنبال حداقل ۴ برابر افزایش در تیتر آنتی‌بادی‌ها به آنتی‌ژن F-1 در Y. pestis است. یک تیتر بالای ۱:۱۶ با استفاده از تست هماگلوتیناسیون پاسیو، تشخیصی است.
• تست PCR: ارجح و حساس‌تر از کشت
• تست‌های سریع: قادر به تشخیص 0.5ng/ml از آنتی‌ژن F1 Y. pestis در خلط یا سرم در عرض ۱۵ دقیقه است؛ یک روش تجربی بر اساس genetically engineered “light-tagged” reporter phage که Y. pestis را آلوده می‌کند و سیگنال bioluminescent ایجاد می‌کند.

درمان

• نکته مهم: هنگامی که طاعون از نظر اپیدمیولوژیک و بالینی مشکوک باشد، درمان ضدمیکروبی خاص باید بلافاصله پس از گرفتن نمونه‌ها شروع شود، بدون انتظار برای تشخیص قطعی بیماری.

طاعون خیارکی

• کینولون PO (سیپرو، لوو، موکسی‌فلوکساسین): خط اول و ارجح
• Ciprofloxacin: Adult: 400mg q8h IV / 750mg q12h PO — Pediatric: 10mg/kg q8-12h (max: 400mg/dose) IV / 15mg/kg q8-12h (max: 500mg/dose q8h or 750mg/dose q12h) PO
• Levofloxacin: Adult: 750mg q24h IV/PO — Pediatric<50kg: 8mg/kg q12h (max: 250mg/dose) IV/PO — Pediatric≥50kg: 500-750mg q24h IV/PO
• آمینوگلیکوزید (استرپتومایسین، جنتامایسین) یا داکسی‌سایکلین: خط اول و آلترناتیو
• Gentamicin: Adult: 5mg/kg q24h IV/IM — Pediatric: 4.5-7.5mg/kg q24h IV/IM
• Streptomycin: Adult: 1g q12h IV/IM — Pediatric: 15mg/kg q12h (max: 1g/dose) IV/IM
• Doxycycline: Adult: 200mg stat, then 100mg q12h IV/PO — Pediatric <45kg: 4.4mg/kg stat, then 2.2mg/kg q12h IV/PO — Pediatric ≥45kg: 200mg stat, then 100mg q12h IV/PO
• داکسی‌سایکلین در درمان اولیه طاعون غده‌ای مؤثر است ولی در طاعون ریوی کارایی کمتری دارد.
• سایر آمینوگلیکوزیدها: آمیکاسین، توبرامایسین و پلازومایسین نیز قابل استفاده‌اند؛ برای کاهش خطر عوارض جانبی، این داروها باید یکبار در روز مصرف شوند.
• خیارک‌های چرکی و دارای fluctuation: انسزیون و درناژ
• رژیم مونوتراپی: ارجح
• عفونت در شرایط حمله بیوتروریستی مشکوک: ترکیبی از دو کلاس AB تا زمان آمدن نتایج تست‌های حساسیت
• بیمارانی که ابتدا طاعون خیارکی دارند اما درگیری ریوی یا منتشر پیدا می‌کنند، باید به عنوان طاعون ریوی یا سپتی‌سمیک درمان شوند.

طاعون سپتی‌سمیک و ریوی

• آمینوگلیکوزید (استرپتومایسین، جنتامایسین) یا فلوروکینولون (لوو، سیپرو، موکسی‌فلوکساسین): خط اول
• رژیم مونوتراپی: طبق اپتودیت
• رژیم ترکیبی دو کلاس دارویی: طبق CDC (در بیماری شدید تا زمانی که بیمار از نظر بالینی بهبود یابد یا در عفونت در شرایط حمله بیوتروریستی مشکوک تا زمان آمدن نتایج تست حساسیت)

موارد خاص

• طاعون حلقی و لوزه‌ای: همانند طاعون خیارکی
• مننژیت در طاعون: کلرامفنیکل + لوو یا موکسی‌فلوکساسین
• کلرامفنیکل داروی انتخابی برای مننژیت ناشی از طاعون است.
• بارداری: ترکیبی با جنتامایسین یا سیپرو یا لووفلوکساسین

درمان‌های آلترناتیو

1. تتراسایکلین و داکسی‌سایکلین: 500mg PO q6h for adults & 10mg/kg (max: 500mg/dose) q6h for children
2. کلرامفنیکل: 12.5mg/kg IV q6h؛ در عفونت شدید تا 25mg/kg (max: 1g/dose) و با بهبود بالینی کاهش یابد
3. کوتریموکسازول: 5mg/kg of the Trimethoprim component IV/PO q8h

مدت رژیم: معمولا حداقل ۱۴-۷ روز و تا حداقل چند روز پس از برطرف‌شدن علائم بالینی عفونت (حداقل ۱۴-۱۰ روز درمان طبق CDC)

پیشگیری

1. پرهیز از دست زدن به حیوانات بیمار یا مرده (لاشه جوندگان) یا پوشیدن دستکش جهت تماس
2. دوری از تماس نزدیک با افراد مشکوک یا با تشخیص طاعون ریوی
3. کنترل جوندگان، کک و استفاده از مواد دافع حشرات
4. بیماران مشکوک به داشتن هر شکلی از طاعون، باید تحت droplet precautions قرار گیرند تا زمانی که پنومونی رد و کشت‌های خلط منفی شوند. برای افراد با طاعون ریوی، droplet precautions باید ادامه یابد تا زمانی که درمان AB حداقل به مدت ۴۸ ساعت داده شده باشد و شواهد بهبود بالینی وجود داشته باشد. Airborne precautions معمولا ضروری نیست اما طی روش‌های تولید آئروسل در بیماران مبتلا به طاعون ریوی منطقی است.
5. پروفیلاکسی پس از مواجهه (تا ۷ روز): برای افرادی که تماس چهره‌به‌چهره محافظت‌نشده در فاصله ۲-۱ متری با بیماران طاعون ریوی شناخته‌شده یا مشکوک داشته‌اند که حداقل ۴۸ ساعت درمان دریافت نکرده‌اند:
   • Doxycycline 100mg PO BD (children: 2.2mg/kg BD, max: 100mg/dose)
   • Ciprofloxacin 500-750mg PO BD (children: 15mg/kg BD, max: 750mg/dose)
   • Levofloxacin 500-750mg PO daily (children <50kg: 8mg/kg BD, max: 250mg/dose)
   • Moxifloxacin 400mg PO daily (for children, dose depends on age)
6. واکسیناسیون (killed whole-cell vaccine): یک سری اولیه ۲ تزریق با فاصله ۳-۱ ماه و سپس یک بوستر هر ۶ ماه برای مدت زمان مواجهه
7. افرادی که در ۱۰ روز گذشته در معرض کک‌های آلوده به یرسینیا پستیس یا یک پستاندار آلوده قرار گرفته‌اند، باید پروفیلاکسی ضدمیکروبی پس از مواجهه دریافت کنند (فلوروکینولون یا تتراسایکلین، ۷ روز).
8. پروفیلاکسی قبل از مواجهه ممکن است برای تیم‌های کنترل ناقل که مدت کوتاهی در مناطق فعال طاعون حضور دارند توصیه شود.
9. بیماران مبتلا به طاعون ریوی را ایزوله کنید؛ لباس‌ها را با پودر حشره‌کش گردپاشی کنید و از مواد دافع حشرات استفاده کنید.
10. اجساد طبق دستورالعمل‌ها دفن شوند؛ بیماران مشکوک و قطعی حتماً از ماسک پزشکی استفاده کنند؛ تجهیزات مرتبط با بیماران طبق دستورالعمل‌ها ضدعفونی شوند.
11. پاسخ سازمان بهداشت جهانی در طغیان: شناسایی و بررسی طغیان توسط تیم واکنش سریع، فعال‌سازی کمیته مدیریت بحران، اجرای راهبردهای پیشگیری و کنترل عفونت و مدیریت بالینی، و برقراری ارتباط با جوامع محلی.